尽管体液和细胞免疫应答均参与无晕良性黑色素细胞痣(BMN)的发育，但发生在BMN中的免疫反应是非常罕见的。近期，来自日本埼玉医科大学国际医学中心的Yasuhiro Nakamura报告，1例罕见转移性黑素瘤患者对Nivolumab显示出显著临床反应，同时多个无晕性BMN也发生显著的免疫反应。(JAMA Dermatol. 2017年5月10日在线版)

案例报告

成年女性，黑色素瘤，行广泛的局部切除和前哨淋巴结活检。由于前哨淋巴结微转移，行左髂淋巴结清扫术。脸部、肩膀和颈部也有圆顶状、棕色软结节(≤8 mm，青春期后未再变化)，初诊为典型的BMN。

术后3年出现移行转移，CT显示多发的肺、肝、盆腔淋巴结转移;BMN大小和颜色没有变化。BRAF V600E无突变，开始Nivolumab治疗。Nivolumab治疗4个周期后，移行转移几乎消失，但BMN明显红肿(图1A和1B)。同时，乳酸脱氢酶水平(LDH)显著下降(图2A)。

颈部病变的组织学检查显示，真皮中细胞病变界限分明。痣样黑色素细胞排列成巢和单个主要的淋巴细胞浸润(图2B)。黑色素细胞 S100蛋白均呈阳性，MART-1和PD-L1局部阳性(图2C~E)，以及HMB-45阴性。大多数淋巴样细胞CD3阳性。CD4+细胞多位于围绕上述黑色素细胞巢的外周，而CD8+细胞主要浸润至细胞巢(图2F和2G)。大多数淋巴样细胞PD-1阳性(图2H)。

BMN发红3个月后，部分消退(图1C)。最后一次随访，患者仍在继续治疗中，并保持部分缓解。

研究者说

即使在黑色素瘤患者中无晕BMN消退的报道也较少。据我们所知，这是首次报道在Nivolumab治疗期间无晕BMN出现免疫反应。该病例显示CD8+细胞(而不是CD4+细胞)浸润到真皮巢为主，这是晕痣的普遍模式;然而，晕痣的CD8+细胞浸润到基底层，在该病例中未观察到。

黑素细胞病变(包括BMN和黑素瘤)的免疫反应机制仍不清楚。既往研究已经报道了黑素细胞特异性T细胞参与BMN消退。最近，在1例黑色素瘤病史的患者中发现，MART-1和糖蛋白(GP)100特异性CD8+细胞浸润到发育不良痣，并与这些无晕痣自发消退的发病机制有关。外周血中也鉴定出MART-1和gp100-特异性T细胞克隆。在体外，从黑色素瘤组织发生的细胞毒性T细胞也能以正常黑素细胞分化的抗原为靶点。该病例中，在Nivolumab治疗期间，黑色素瘤细胞免疫原性增加，导致BMN强烈的炎症反应，而BMN痣细胞与黑色素瘤细胞有着相同的抗原。

黑色素瘤相关性白癜风(MAL)的解释与痣的消退相似。白癜风和黑色素瘤中有相同的CD8 T细胞克隆浸润，以及循环血中抗黑色素细胞和黑色素瘤细胞均表达黑色素瘤相关抗原的抗体，这些都提示存在自身免疫机制。MAL在黑色素瘤患者中的发生率为2.8%~43%，并且与Nivolumab的客观有效率相关。同样地，该病例表现出显著疗效的同时，在BMN中出现免疫反应，提示在黑素瘤病例中这种罕见的现象与Nivolumab疗效可能有关。

(编译 喻喆 审校 盛锡楠)