源于皮肤,粘膜,眼和中枢神经系统色素沉着区域的黑素细胞的恶性肿瘤.
每年美国有25000个恶性黑素瘤新增病例,死亡约6000人.发病率在急速上升.日光照射是危险因素,同样危险因素还包括家族史,发生恶性斑痣,较大的先天性黑素细胞痣和发育不良性痣综合征.黑人少见.
多数恶性黑素瘤均起源于正常皮肤的黑素细胞,约40%~50%发生于色素痣.恶性黑素瘤在儿童中很少见,但可源于出生即有的非常巨大的色素痣.晕痣通常会自行消失但在极少数病例会成为黑素瘤.虽然怀孕期易罹患黑素瘤,但妊娠并不增加色素痣恶变为黑素瘤的可能性.在怀孕期间,痣的形状和大小常有变化.以下危险信号提示色素痣恶变：大小改变,颜色改变,变红,变白,变蓝,特别是色素沉着区向周围正常皮肤扩散；表面特征改变,质地形状的改变；尤其是痣周围皮肤出现炎症反应,可能有出血,溃疡,瘙痒或疼痛等表现.
恶性黑素瘤在大小,形状和颜色(通常色素沉着)及局部侵袭和远处转移的倾向方面均有不同.该肿瘤扩散迅速,可在诊断数月后死亡.早期,非常表浅的病损5年治愈率可为100%.所以治愈率取决于早期诊断,早期治疗.
诊断
有两种分类系统可用于Ⅰ期黑素瘤的评估：(1)根据Breslow的描述,从表皮颗粒层至肿瘤侵犯的最深处作为丈量黑素瘤的深度.(2)根据Clark的分类,肿瘤侵犯的解剖学的深度.在Clark的分类中,Ⅰ级表示黑素瘤仅局限于表皮；Ⅱ级黑素瘤已侵犯真皮的乳头层；Ⅲ级黑素瘤已经广泛累及乳头层；Ⅳ级黑素瘤侵犯真皮网状层；Ⅴ级表示黑素瘤侵犯了皮下脂肪.Breslow厚度及黑素瘤累及的深度的(Clark等级)的增加与较差的预后有关.
鉴别诊断包括基底细胞癌,脂溢性角化症,发育不良痣,蓝痣,皮肤纤维瘤,各种型别的痣,血管瘤(特别是手和足),静脉湖,化脓性肉芽肿和疣.如果有疑问,必须进行稍超出病损的全层皮肤活检.对小病损行切除活检,对较大病损行切开活检.连续切片活检能确定黑素瘤的浸润深度,完全的根治性手术必须在有明确的组织学诊断以后才可进行.
色素性损害需要切除或活检的标准有：病损近期增大,变黑,出血或溃疡变.但是,以上症状常表示黑素瘤已侵入皮肤深层.当皮损出现颜色改变(如褐色或黑色混有红,白或蓝色背景),可见到或能触及的不规则隆起,边缘呈角形锯齿或有切迹,则应对皮损立即进行活检,能作出早期诊断.对于色素性损害用皮肤镜(一种改良的浸油的眼镜)检查有助于区别黑素瘤和良性病损.
组织学判断 治疗和预后主要通过显微镜观测黑素瘤组织学上的浸润深度而决定.组织学分级需要进行充分的活检.中枢神经系统和甲床下黑素瘤一般不用这些系统进行分类.
淋巴细胞的浸润深度反映了患者的免疫应答系统,与浸润的程度及预后有关.如果淋巴细胞仅在大多数表浅病损中浸润,则治愈的机会较大,反之,随着浸润的深度的增加,治愈的机会明显下降.
预后和治疗
与肿瘤浸润的深度相比,诊断时肿瘤的分型对生存率的评估重要性不大(表126-1).
恶性黑素瘤的转移通过淋巴管和血管.局部转移会形成色素或非色素性的卫星丘疹或结节.也可出现皮肤或内部器官的直接转移,亦可在原发损害发现前出现转移性结节.粘膜的黑素瘤似乎病损较局限,但预后较差.
治疗黑素瘤的方法是外科手术切除.尽管对肿瘤边缘切除的范围还存在着争论,但大多数专家认为当肿瘤厚度＜1mm,应切除距肿瘤边缘约1.0cm的正常皮肤.较深的病损则需要根治性的外科手术和前哨淋巴结的活检.
恶性雀斑痣黑素瘤和恶性雀斑痣通常通过局部广泛切除来治疗,如果需要可以进行植皮.大剂量X线治疗的效果远较外科手术差.应在皮损增大前,尽早切除恶性雀斑痣.除监控的冷冻外科治疗外,其他大多数治疗达不到足够的深度以去除受累的毛囊.
播散性或结节性黑素瘤需要广泛切除包括深筋膜在内的组织.如果有淋巴结累及,应治疗性切除淋巴结并进行组织学检查.
侵犯较深的恶性黑素瘤和局部或远处发生转移的恶性黑素瘤 可以进行化疗(达卡巴嗪,亚硝基脲,卡莫司丁,罗莫司丁).预后较差.顺铂及其他化疗法还在研究中.应用卡介苗以改善患者免疫应答反应的结果并不理想,但是新的免疫疗法(如白介素-2,淋巴因子和活化杀伤细胞)是有一定前途的.用黑素瘤抗原作为疫苗可能也会成为一种治疗方法.
columnTitle">黑色素瘤概述
黑色素瘤是皮肤肿瘤的一种，发病率较基底细胞癌和鳞癌低，但近年发病率呈增高趋势。美国每年新诊断病例数近30年来翻了一番。基因、环境和生活方式等共同作用增加了患病风险。目前美国每年新诊断的黑色素瘤病例约53000例。我国每年新发病例约14000例。
黑色素细胞起源于表皮基底部的黑色素细胞，发生色素，使皮肤变黑，这也是应对紫外线损伤的一种保护性反应。黑色素瘤以多种方式起病。一般来说，最初表现为普通痣或异常痣，后者有恶变可能。黑色素细胞也存在于内脏器官，也可发生癌变。黑色素瘤外观不规则，边缘模糊不整，常呈黑色，直径一般大于5-6mm。
黑色素瘤虽然恶性度高，但绝大多数不会很快发生转移。有很多“黑色素瘤原位癌”，侵犯深度不跨越表皮层。如果再向下发展，黑色素瘤将侵犯至皮肤的深部--——真皮层，即可发生远处转移，我们称这个阶段为“垂直生持久”。黑色素瘤最常发生于躯干和四肢皮肤，但也可发生于那些很少接触阳光的部位。
columnTitle">危险因子
某些环境和遗传因素均能增加患病风险。
1、 皮肤白皙的人----加上过度日晒，其患病风险远高于常人。反而肤色较深的人不易感。
2、 一生中任何时候曾经历强烈日照的人患病风险增高。“晒伤”预示有强烈日照史，比如正午时分在海滩做“日光浴”。
3、
有黑色素瘤病家族史(一个或一个以上的亲属曾患黑色素瘤)的人患病风险显著增加。有黑色素瘤家族史，应从10岁开始定期检查皮肤。发育不良痣或非典型痣可能发展成黑色素瘤，也可能呈家族性发病。
4、 免疫功能低下者
如艾滋病患者，器官移植后服用免疫抑制剂患者，其他肿瘤患者等患病风险增高。着色性干皮病患者(一种罕见的先天性DNA修复酶缺乏病)容易罹患黑色素瘤和其他皮肤癌，特别是接触日照的部位。
5、 不恰当处理
我国黑色素瘤发病多见很少接触紫外线的部位，发病机制不明，多与不恰当处理痣相关，如激光、冷冻、盐腌、切割、局部切除、针挑、刺破、绳勒等。
7、 高危痣或高危色素斑：1)巨大痣：如先天性巨痣。
2)易磨擦的痣：如长在手掌和足底、颈部、腋下、胸部、头部、背部、生殖器等易受磨损部位的色素痣，恶变几率高。
3)暴露在外的痣：阳光或紫外线可能增加痣发生变化的机会，因而持久明显暴露部位的痣最好要去除。
4)长在四肢的痣：如足底、指甲、甲下的痣。
5)发生变化的痣：迅速增大、疼痛、搔痒、颜色变化、溃疡、不愈合的痣，周围出现卫星灶。
columnTitle">预防与早期检测
我中心致力于黑色素瘤的预防宣教事业，已制作并出版了相关科普小册和译著(可来门诊免费索要科普小册)。我科周一至周五均有黑色素瘤专科门诊，可为就诊患者答疑解惑，讲解早期检测知识。
预防
如前所述，欧美等白人的黑色素瘤与我国黑色素瘤的发病机制不同，前者与紫外线照射明确相关，而国内黑色素瘤多发生于足跟、甲下、手指、躯干等很少接触阳光的部位。因此预防工作的偏重点不同。白人的主要预防手段是防晒以及筛查。根据我国国情和发病特点，国人的预防工作主要集中于两点：自查和预防性切除高危痣或色素斑，特别是那些有高危因素的患者。
1.如何自查皮肤：最好在洗澡以后自查，在光线充足的房间里准备好一大、一小两面镜子。最好事先了解自己的胎记、痣和色素斑的位置以及外观。
1)检查内容：
有无新生的痣或色素斑
原有痣或色素斑的大小、形状、颜色或质地发生了变化
持续疼痛
全身各个部位，包括后背、头皮、臀部中间和生殖器部位。
2)检查步骤
检查面部、颈部、耳朵和头皮，你可能需要用梳子或吹风机把头发分开以便看得更清楚，或者让亲友帮忙检查头皮，因为自己检查比较困难。
对着镜子检查前胸和后背，然后抬起胳膊检查身体两侧。
屈肘，仔细检查指甲、手掌、前臂(包括背侧面)和上臂
检查腿的前面、后面和侧面，臀部中央和生殖器区域。
坐下来仔细检查双脚，包括趾甲、脚掌以及趾缝。
自查完毕记录检查日期和检查结果。每次检查后拍照以备下次对比。如果发现异常，应立即去医院就诊。
2. 预防性切除高危痣或高危色素斑。一定要行完整切除，切忌部分活检。
早期检测
很多黑色素瘤患者都是由自己或亲近的人发现并就诊的，所以普及黑色素瘤知识可以帮助早期检测。
columnTitle">诊断
诊断
如果医生怀疑病人皮肤病灶是黑色素瘤，则需要行切除活检，这是确诊的唯一手段。活检时医生会尽可能将可疑组织完整切除，即切除活检。如果肿物太大而不能完整切除时，则取部分组织样本做检查。如果可疑为黑色素瘤，医生绝不会随意切割或烧灼。
活检通常在门诊，一般行局麻。然后病理学家在显微镜下检查并寻找肿瘤细胞，一般需要进一步做免疫组化检查得以明确诊断。
如果需要行活检，患者应询问下列问题：
为什么我需要做活检?(答：怀疑病灶是恶性)
需要多长时间?疼吗?(答：顺利的话约10分钟，疼痛可以耐受)
将肿瘤全部切除吗?(答：除特殊情况，应该完整全部切除)
会有哪些副反应?(答：副反应轻微)
多久能知道结果?(答：4-7天)
如果确诊为肿瘤，谁告诉我如何治疗?什么时候开始治疗?(答：确诊为黑色素瘤，应该找黑色素瘤专科医生，术后应同时完善全面检查，不同分期选择不同治疗，具体见后)
黑色素瘤的分期
如诊为黑色素瘤，医生在制定治疗方案之前需要通过病理报告和全面影像学检查来了解分期。通常根据肿瘤的厚度、侵及皮肤深度、有无区域淋巴结转移及器官转移来进行分期。
0期：肿瘤细胞仅见于表皮层，未侵及深部组织。
I期：厚度≦1.0mm，伴或不伴溃疡。
或者厚度1.0-2.0mm，不伴溃疡。
无区域淋巴结转移。
II期：厚度1.0mm-2.0mm，伴溃疡。
厚度≧2.0mm，伴或不伴溃疡。
无区域淋巴结转移。
III期：1个或多个淋巴结转移。
或者侵及临近组织但无淋巴结转移。
IV期：转移至其他器官，远处皮肤、淋巴结转移。
复发：复发即治疗后肿瘤再次出现，可以位于原来的位置或者身体的其他部位。
columnTitle">临床试验
什么是临床实验?
临床实验是指针对某种疾病的新的药物或治疗手段，在临床前期的研究中显示出了初步疗效，为进一步验证其有效性而开展的实验性研究。药物均免费提供。
怎样加入临床实验?
如果想进入某家中心的临床实验，一定要先了解该实验的入组条件和方式，一般先咨询门诊医师进行初步评估，然后需要住院进一步筛查入组条件，符合要求后可免费获得国内外的新药和新的治疗手段。
在研的临床实验
1、大剂量人重组白介素-2(IL-2)治疗转移性恶性黑色素瘤的II期临床实验
大剂量IL-2治疗恶性黑色素瘤为国际一线推荐方案，国外数据显示有效率达80%!人重组IL-2的生物活性作用与天然的人体IL-2相似，能发生淋巴因子，不但有助于调节细胞的正常生长，而且促进免疫系统细胞的分化。IL-2与具专一性、高度亲合力的细胞表面受体结合，活化T细胞表达。IL-2使细胞毒淋巴细胞活化及活化的T细胞分化。IL-2激发免疫效应器细胞，发生各种继发的细胞因子，如γ-干扰素和肿瘤坏死因子(TNF)等。总之IL-2有明确的抗肿瘤活性。最常见的副反应为皮疹、水肿、过敏等，一般都能耐受。
试验单位：我科为该临床试验的负责单位。
药品提供单位：沈阳三生公司
药品提供方式：免费
药品使用时间：最少2周期，最多3周期
入组的主要条件：晚期黑色素瘤患者，4周内未使用任何全身抗肿瘤治疗(含IL-2)。
入组患者例数：全国仅入组20例。
临床试验开始时间：2007年4月
相似研究：2004-2006年我科参加美国普留净(IL-2)治疗肾癌的临床试验，共入组20余例患者，临床有效率约80%左右，无严重副反应。
2、重组人凋亡素-2配体II期临床试验(中国上海恰尔公司)
重组人凋亡素2配体是一种抗肿瘤生物制剂——细胞凋亡诱导剂。TRAIL通过与细胞表面的死亡受体相结合，启动细胞的信号传导，诱导肿瘤细胞的凋亡，发生抗肿瘤作用。临床前试验显示，TRAIL具有广谱的抗肿瘤作用，安全，副反应轻，常见的副反应包括为发热、疲劳、乏力、皮肤粘膜改变等。持久用药无明显的毒副反应。
试验单位：我科为试验中心之一。
药品提供单位：上海恰尔生物技术有限公司
入组患者的主要条件：晚期肾癌和黑色素瘤患者，具体请门诊咨询。
临床试验开始时间：2007年4月
