密歇根大学癌症预防研究人员Megan R. Haymart等报告，主动监测（AS）已成为肿瘤学中的流行词，被用于低危前列腺癌的临床实践和低危甲状腺癌的临床试验。此外，AS在低危乳腺癌、原位导管癌（DCIS）中的应用也被提上议程。因为上述三大癌症患者存在明显的过度治疗问题，所以对AS的呼声日益增高。（N Engl J Med. 2017年7月20日在线版）

不过，Haymart等介绍，要想将AS成功地应用于这三大癌症患者中，将不得不经历一个持久的、克服五大阻碍的过程。

阻碍1：如何定义AS

在定义AS之前，还需定义将要使用的成像工具和其他监控工具，并定义AS应该持续多长时间。总体而言，因为目前没有明确的指南，所以还有很多工作需要做。

对甲状腺癌而言，AS可能还包括定期开展的颈部超声检查和血清学的甲状腺球蛋白检测。不过，颈部超声结果是否可靠在很大程度上取决于医师的操作技能和阅片技能，这是个棘手的问题。此外，因为正常的甲状腺组织和甲状腺癌细胞都能发生甲状腺球蛋白，所以丈量结果的解读也是个颇具挑战性的问题。

在DCIS病例中，最佳的监测一定包括乳房钼靶检测，但理想的检测频率以及是否需要额外的检查或活检都不明确。

障碍2：获得医师和患者的认同

在前列腺癌中，泌尿科医师即可担负起AS管理的事宜。在甲状腺癌中，内分泌学家也可负责AS管理。这些都是“责权明确”的。但在DCIS中，这种“责权明确”的事情就不存在了，因为初级保健医、外科医生或肿瘤医生都能开展AS。所以说，谁对DCIS的主动监测负有领导责任才是对此类患者开展AS管理的关键所在。

无论是在时间方面还是在报销方面，外科医生可能都无法成为AS管理的“看门人”。初级保健医生或有能力担负起是DCIS患者AS管理的责任，但他们通常不擅长这一职务，需要接受相关的教育和培训。

奥古斯塔大学心理学家Michael Stefanek表示，AS管理负责人应“确保患者了解数据”。AS管理负责人应该回避相对风险信息，使用数据来说话；生存、不良反应和其他重要内容的数据应被列出。选择AS其实是受一系列因素共同驱动的，包括患者的价值观、医生的认可、被感知的癌症风险、治疗选择和数据的“透明化”。

障碍3：鉴别出适宜的患者

患者的年龄因素即是选用AS时所面临的一大挑战。前列腺癌患者确诊时的中位年龄为66岁。考虑到美国人的预期寿命，这是一个相对可控的时间窗。

低危甲状腺癌患者诊断时的中位年龄为51岁，这意味着更长的随访时间。确诊时年龄较小也是罹患侵袭性甲状腺癌的危险因素。

障碍4：监测的持续性

一定比例的前列腺癌患者会失访，或未经历过活检、PSA检测和其他被推荐的监测实验。甲状腺癌和DCIS的监测过程可能也面临这种挑战。针对这三种癌症，监测中存在的“共性担忧”是“癌症进展可能在尚未被识别出时就开始了”。

障碍5：解决患者的焦虑

AS不可能消除与癌症诊断相关的焦虑。在前列腺癌患者中，焦虑与患者的抉择相关，即：是接受AS还是接受治疗。因此，需要建立量身定制的支持手段，以降低AS时的焦虑情绪。

 研究者说

Stefanek表示，该研究为“前进所需，积极随访所做”指明了道路。在甲状腺癌的大多数领域，目前的工作是需要针对每例诊断给出不同的解决方案。所需要解决的问题不仅包括个人条理的因素（例如：恐惧），还包括社会问题/保险问题（保险覆盖面、保险种类等）。

（编译 刘峰）